Dr. Bogdan Mocanu, Dr. Sergiu Stoica
Brain Institute – Spitalul Monza Bucuresti
Rezumat: Autorii prezintă experiența lor în închiderea planșeului selar după chirurgia transnazală transsfenoidală a adenoamelor hipofizare și a craniofaringioamelor.
La finalul intervenției închiderea planșeului selar se face utilizând allogrefe sau xenogrefe, de la țesut adipos, mușchi, fascia latta, grefon osos, la adezivi biologici și plăcuțe de titan care să asigure rigiditatea necesară bazei craniului. O cavitate retentivă rezistentă poate fi asigurată și prin sutura durei mater cu fir neresorbabil 6.0, cu nod de alunecare. În ultimii 10 ani echipa chirurgicală ORL – neurochirurgie a utilizat toate metodele de închidere a lojei hipofizare descrise în literatura de specialitate. În lucrarea de față sunt prezentate metodele cele mai utile în concordanță cu patologia abordată.
Concluzii: Închiderea eficientă a planșeului selar creează postoperator condițiile unei cicatrizări rapide, fără complicații și cu externare precoce.
Cuvinte cheie: adenom hipofizar, craniofaringiom, fistulă LCR, sutura durei mater
Abstract: The authors are presenting their experience in the closure of sellar floor after endoscopic transnasal transsphenoidal approach of pituitary adenomas and craniopharyngiomas.
At the end of the surgical intervention the sellar floor is closed using allografts or xenografts, from adipose tissue, muscle, fascia latta, bone graft, to adhesive glue and titanium plates that will ensure the necessary rigidity to the skull base. A resistant retentive cavity can be assured by the dura mater suture with non-absorbable suture 6.0 with a “sliding knot”. In the last ten years the mixed surgical team ENT – neurosurgery has used all the closure methods of the hypophyseal fossa described in the specialty literature. In the current paper the most used methods are presented according to the approached pathology.
Conclusions: The efficient closure of the sellar floor creates in postoperative the conditions of a quick scar without complications and with a fast discharge.
Keywords: pituitary adenoma, craniopharyngioma, CSF leak, dura mater suture
Prima raportare a unei intervenții chirurgicale transnazale transsfenoidale a fost în 1907, când Schloffer a descris ablația cu succes a unei tumori hipofizare printr-o incizie externă în șanțul labial stâng, lăsând însă cicatrici majore pentru că piramidă nazală a fost dislocata în lateral pentru asigurarea accesului.
Pentru prima data transnazal transseptal (exclusiv endonazal) a intervenit chirurgical otorinolaringologul Oskar Hirsch din Viena, în 1910. Cushing a perfecționat tehnica, introducând abordul sublabial (utilizat încă în multe centre chirurgicale până în zilele noastre) și a efectuat între 1910 și 1925 cu anestezie generală – 231 de intervenții, cu o rată a mortalității de numai 5,6%.
În 1967 Jules Hardy din Montreal a utilizat pentru prima data microscopul pentru abordul transnazal transsfenoidal. În istoria chirurgiei bazei craniului trebuie menționat și chirurgul turc Gazi Yasargil, ulterior apreciat că și neurochirurgul secolului XX pentru contribuțiile sale spectaculoase în vizualizarea microscopica intraoperatorie și localizarea neuroimagistica.
Mai târziu, după ce Wigand, Messelklinger, Stammberger și Kennedy au pus în practică utilizarea chirurgiei nazale endoscopice pentru a diagnostica și a trata leziunile în jurul sinusurilor craniene, la Universitatea din Pittsburg otorinolaringologistul Carrau împreună cu neurochirurgul Kassam în 1997 au raportat experiența lor în abordul tumorilor hipofizare în primele 50 de operații exclusiv endoscopice transnazale. Kassam și Carrau sunt considerați echipa de aur a secolului XXI în abordul rinoneurochirurgical. Alți chirurgi cum ar fi Divitiis, Cappabianca, sunt și ei nume sonore în această lume exclusivista a chirurgiei bazei craniului.
În articolul de față vom lua in discutie afecțiunile cele mai frecvent întâlnite: adenomul hipofizar, craniofaringiomul, cordomul de clivus. Abordul chirurgical se face în aproape toate cazurile în echipă mixtra – neurochirurgie + ORL. Se creează culoarul chirurgical transnazal mononarinar de către ORL-ist, se incizează dura mater și din acel moment în echipă chirurgicală se alătura neurochirurgul, 3-4 hands surgery până la rezecția completă a tumorii. Închiderea durei mater teoretic cade în sarcină chirurgilor ORL dar în unele cazuri selectate se face tot în echipă mixtă, în situațiile în care sunt necesare manevre complexe cu potențial de lezare a structurilor anatomice din spatele durei (ACI, sinus cavernos, chiasma optică).
La finalul intervențiilor endoscopice trebuie să ne asigurăm prin creșterea presiunii intracraniene (manevre Valsalva) că nu există scurgeri patologice de LCR.
În cazul în care nu avem rinolicvoree, este suficientă o umplere a cavității restante după ablația tumorală – cu material hemostatic (de tip Surgicel, Gelaspon, Avitene). Această manevră este binevenită mai ales în cazul macroadenoamelor, împiedicăm în acest fel ca diafragma sellara împreună cu glandă hipofiză să coboare rapid și în acest fel evităm o elongație a tijei hipofizare care s-ar traduce prin diabet insipid postoperator. De asemenea unele materiale hemostatice (precum Surgicelul) au și efecte bactericide (chiar și pe MRSA) iar prezența lor nu lasă posibilitatea fluidelor intrasinusale să pătrundă în cavitatea restanta postoperator.
Dacă la finalul intervenției este prezentă rinolicvoreea, închiderea multistrat este obligatorie și putem utiliza mai multe materiale și metode, în funcție de debitul rinolicvoreei, de statusul ponderal al pacientului și de vârstă:
- țesut adipos / muscular / fascia latta
- refacerea structurii dure a planșeului sellar (grefon osos, cartilaj)
- lipici biologic (Tissucol, Duraseal, Ifabond)
- fixarea straturilor de închidere cu plăcuță de titan
- sutura durei mater
Așadar, pacienții supraponderali care au tensiuni intracraniene crescute la efort sau pacienții copii (cărora nu le poți limită anumite activități pentru o perioadă lungă de timp), au nevoie de modalități solide de închidere a planșeului sellar. Cea mai eficientă metodă în acest sens este cea cu plăcută din titan așezată underlay sub rebordul osos al peretelui posterior sfenoidal (figură 1) sau onlay – fixată cu șurub din titan introdus în clivus.
Figură 1: închiderea planșeului sellar cu plăcute din titan biocompatibil
O altă metodă prin care putem obține o cavitate retentiva eficientă în lipsa unui suport osos solid la nivelul planșeului sellar – este reprezentată de sutura durei mater cu fir neresorbabil 6.0, ac de 7mm. Se realizează un nod de alunecare în afară fosei nazale, sunt suficiente 3-4 suturi, în funcție și de dimensiunea inciziei durale inițiale (fig. 2). Această modalitate elegantă este însă cronofaga și presupune existența unei dure mater fibroase, solide, altfel aceasta se poate deșira in timpul manevrelor de sutură și închiderea devine cu mult mai complicată.
Fig. 2: sutura durei mater cu fir neresorbabil 6.0, ac de 7mm, nod de alunecare
Pacienții normoponderali necesită închideri simple, cavitatea de evidare se umple cu țesut adipos recoltat periombilical, acesta este fixat la nivelul lojei cu ajutorul unui grefon osos pe care îl putem recolta la debutul operației din rostrumul sfenoidal rezecat. O altă modalitate eficientă este utilizarea unui perete lateral al concha bulosei (atunci când constatăm că aceasta există). În experiență noastră, cartilajul patrulater are tendința să alunece, preferăm grefa de os. Dacă la finalul intervenției constatăm existența unei cavități retentive eficiente, dacă nu a fost posibilă recoltarea unei grefe de os, putem să fixăm țesutul adipos și cu adeziv biologic (de tip Tisucol, Duraseal, Ifabond). Ca și o constatare a noastră în urmă utilizării adezivului acrilic (Ifabond) la câteva zeci de pacienți – în contact cu pituitara acesta determină apariția la toți pacienții a unei degenerări edematoase în primele 3-4 săptămâni postoperator și chiar ocuparea cavității sinusale cu formațiuni polipoide care necesită corticoterapie topică până la 3 luni.
În concluzie: nu există un standard de închidere a lojei hipofizare. Fiecare caz necesită o abordare particulară în funcție de: anatomie, defect dural, debitul rinolicvoreei, vârstă și statusul ponderal.