ABORDUL CURATIV ENDOSCOPIC AL TUMORILOR MALIGNE RINOSINUSALE

Tumorile maligne rinosinusale în lumea civilizată sunt rare, afectează în medie 1/100.000 de persoane. Alcoolul și tutunul au un rol redus în apariția lor; ca și factori predispozanți noxele și mai ales expunerea la rumegușul de lemn (în condițiile în care țara noastră este renumită în lume pentru tăierile masive de păduri) fac ca această patologie să devină semnificativă statistic (din 4 neoplasme rinosinusale operate de noi în acest an, 3 au fost adenocarcinoame – dovedite științific încă din 1968 că apar cu o frecvență ridicată la tăietorii de lemne1).

Abordul chirurgical exclusiv endoscopic transnazal reprezintă o metodă sigură și eficientă în tratamentul cazurilor selectate de neoplasme rinosinusale2. Autorii au ajuns la această concluzie bazându-se pe datele din literatura de specialitate, dar și pe experiența proprie – un studiu retrospectiv pe 16 cazuri care se încriu în patologia malignă, tratate în perioada 2009 – 2013. În funcție de stadializare, studiul a inclus 2 cazuri în stadiul T1, 5 cazuri în stadiul T2 (tumori cu invazie limitată la complexul nazoetmoidal), 6 cazuri în stadiul T3 (tumori care invadau lamina papiracee fără afectarea periorbitei, invazia sinusului etmoid, a peretelui medial sau posterior al sinusului maxilar) și 3 cazuri în stadiul T4a (invazia sinusului sfenoid și 2 cazuri în care a existat o extensie minimală la nivelul fosei cerebrale anterioare prin distrucția prin compresie a lamei ciuruite, dar fără invazia durei mater). Toate cazurile selectate pentru abordul endoscopic au fost stadializate N0M0.

Am exclus din acest studiu acele cazuri în care stadializarea TNM contraindică abordul exclusiv endoscopic, fiind necesară o cale combinată pentru exereza tumorală în limite de siguranță oncologică. Între aceste cazuri putem enumera acei pacienți cu tumori care invadau periostul orbitei cu extensie în grăsimea periorbitară, tumori care invadau orice perete al sinusului frontal sau peretele anterior al sinusului maxilar. De asemenea, abordul combinat (cale externă – abord endoscopic neurochirurgie-ORL) este indicat la orice patologie tumorală malignă rinosinusală care se extinde în fosa cerebrală medie sau anterioară cu invazia durei mater +/- afectarea țesutului cerebral. Au existat cazuri similare celor descrise mai sus, în care abordul endoscopic s-a efectuat la cererea expresă a pacienților care au refuzat o măsură terapeutică agresivă, dar cu scop curativ sau în situații selectate în care starea generală a pacientului nu permitea utilizarea unei căi combinate. Aici includem exenterația de orbită sau craniotomia. În toate aceste cazuri abordul chirurgical și consimțământul informat al pacientului au avut ca și subiect rezecția subtotală a tumorii, cu viză paleativă.

Toate cazurile operate au urmat tratament radioterapic +/- chimioterapic postoperator, în două cazuri a fost efectuată chimioterapie preoperatorie.

 

Exemplificări – caz clinic 1:

Formațiune tumorală nazoetmoidală dreaptă – carcinom adenoid chistic slab diferențiat

 Pacienta C.E. în vârstă de 68 ani se internează pentru obstrucție nazală persistentă predominent dreaptă apărută de aproximativ 6 luni însoțită de rinoree posterioară mucopurulentă și epistaxis anterior drept repetitiv apărut de aproximativ 3 luni.

Examenul clinic ORL și endoscopic cu tija 30° evidențiază la nivelul fosei nazale drepte (vestibul nazal drept) formațiune tumorală slăninoasă, vegetantă, friabilă, acoperită de secreții purulente, ușor sângerândă la palpare, ce ocupă în întregime fosa nazală dreaptă, fără vizualizarea punctului de inserție, fără vizualizarea reperelor anatomice intranazale. Fosa nazală stângă indemnă, sept nazal anfractuos, dizlocat de formațiunea tumorală de la nivelul fosei nazale drepte.

Cavumul ocupat în cvasitotalitate de către formațiunea tumorală suprainfectată cu originea la nivelul fosei nazale drepte.

 

Fig. 1: CT preoperator

 

În anestezie generală cu intubație orotraheală sub control endoscopic – tija de 0° se observă detaliat formațiunea tumorală sfacelată, gri-gălbui, friabilă, sângerândă la palpare.

Sub ghidaj endoscopic se practică ablația formațiunii tumorale dupa metoda “piece-meal” cu instrumentar rece – pensa Blakesley și microdebriderul Storz – se trimite piesa la examen histopatologic. Se observă cornetul nazal inferior și cornetul mijlociu drept lateralizate de formațiunea tumorală, neinfiltrate tumoral, creastă septală posterioară dreaptă în contact intim cu formațiunea tumorală, se rezecă și se trimite separat la examen histopatologic.

Se prelevă fragment bioptic de la nivelul zonei de inserție a formațiunii tumorale – tavan etmoidal drept, ce se trimite separat la examen histopatologic.

Sfenoidotomie dreaptă, se aspiră secreție purulentă abundentă (mucocel sfenoidal drept); controlul sinusului sfenoid cu optica rigidă de 70° nu pune în evidență infiltrarea peretelui lateral, peretelui intersinusal a tavanului sau a planșeului sinusal, fără breșă durală; se constată existența unei leziuni de decubit la nivelul peretelui osos lateral al sfenoidului (prin transparența mucoasei se vizualizează structura vasculară).

Se prelevă fragment bioptic de la nivelul cornetului nazal superior drept. Se observă lamina papiracee subțiată (se trimite un fragment la examen bioptic), periost orbitar integru, conținutul orbitei prolabează în etmoidul antero-posterior drept prin manevra Stankiewicz.

Meatotomie medie și cura endoscopică a sinusului maxilar drept, se aspiră secreție purulentă abundentă (mucocel maxilar drept), se observă perete intersinusonazal drept lateralizat în detrimentul volumului sinusului maxilar drept, subțiat prin decubitul formațiunii tumorale, aparent neinfiltrat tumoral. Controlul sinusului cu optica de 70° evidențiază o leziune de decubit pe peretele posterior al sinusului maxilar drept (se trimite un fragment la examen bioptic).

Lavajul sinusal cu soluție de Metronidazol, se cauterizează baza de implantare a formațiunii cu ajutorul electrocauterului unipolar cu aspirație non-stick – radiofrecvență 30 W, se tapetează cu Gelaspon meatul mediu drept și sinusul maxilar drept, se aplică unguent cu hidrocortizon, tetraciclină și benzocaină la nivelul sinusului maxilar, sfenoidului drept și a bazei de implantare a formațiunii tumorale.

Hemostază eficientă, pacienta nu necesită tamponament nazal anterior.

Durata intervenției chirurgicale: 75 de minute. Rezolvare chirurgicală exclusiv endoscopică (optica de 00, 700)

Rezultat Hp: Carcinom adenoid chistic slab diferențiat

Control endoscopic din 3 în 3 luni în primii 2 ani și control CT la 6 luni, 1 an și la 18 luni – fără recidivă tumorală.

 

Fig. 2: control endoscopic la 6 luni

 

Fig. 3: CT postoperator la 18 luni

 

Caz clinic 2:

Formațiune tumorală nazoetmoidală stângă – carcinom epidermoid spinocelular invaziv:

Pacientul O.G. în vârstă de 57 ani se internează pentru obstrucție nazală persistentă însoțită de rinoree posterioară mucopurulentă.

Examenul clinic ORL și endoscopic cu tija 30° evidențiază la nivelul fosei nazale stângi obstrucția completă în jumătatea posterioară a acesteia printr-o formațiune tumorală slăninoasă, galbenă, friabilă, nesângerândă, cu punct aparent de plecare la nivelul meatului mediu stâng, acoperită de secreții purulente, fără vizualizarea punctului de inserție. Formațiunea protruzionează în cavum, pe care îl ocupă în cvasitotalitate.

În anestezie generală cu intubație orotraheală sub control endoscopic – tija de 0° se observă detaliat formațiunea tumorală ce are punct aparent de plecare la nivelul etmoidului anteroposterior stâng și care invadează jumatatea inferioară a cornetului nazal mijlociu stâng până la nivelul cozii. Recesul sfenoetmoidal stâng este ocupat în totalitate de formațiunea tumorală.

Se practică sfenoidotomie stângă, se aspiră secreție purulentă de la acest nivel, etmoidectomie anteroposterioară stângă, exereza macroscopic în totalitate a formațiunii în bloc cu cornetul nazal mijlociu care este invadat. Datorită volumului tumoral se extirpă formațiunea  transoral prin tracțiunea ei din rinofaringe, se trimite piesa la examen histopatologic.

Se practică meatotomie medie și cura endoscopică a sinusului maxilar stâng, frontomeatotomie stângă.

 

Fig. 3: CT preoperator

 

Se trimit separat la examen histopatologic fragmente de la nivelul ostiumului sinusului maxilar stâng, recesului frontal stâng, bula etmoidala stângă, etmoid anteroposterior stâng.

Hemostaza patului de implantare a formațiunii cu electrocauter bipolar 50W, lavajul sinusal cu soluție de Metronidazol. Se aplică pe zona de implantare tumorală unguent cu hidrocortizon, tetraciclină, benzocaină și rifampicină.

Hemostaza eficientă, pacientul nu necesită tamponament nazal anterior.

Durata intervenției chirurgicale: 60 de minute. Rezolvare chirurgicală exclusiv endoscopică (optica de 00, 700)

Rezultat Hp: Carcinom epidermoid spinocelular invaziv

 

Fig. 4: Control endoscopic la 18 luni

 

Fig. 5: Control CT la 2 ani

 

Controlul  endoscopic la 3 luni, 6 luni, 1 an, 2 ani și controlul CT la 6 luni, 12, 18 și 24 luni – fără recidivă tumorală.

 

Rezultate:

În decursul intervenției chirurgicale a existat un singur pacient cu fistulă LCR, rezolvată intraoperator cu succes. Fără complicații majore intra sau postoperatorii. Din cei 16 pacienți au supraviețuit 14, decesul unui pacient s-a datorat continuării evoluției bolii (stadiul inițial: T4a), iar un alt pacient a decedat datorită unei afecțiuni cardiovasculare aparent fără legatură cu neoplasmul. Durata minimă de urmărire – 2 ani, maximă – 6 ani.

În urma experienței acumulate în ultimii 10 în abordul endoscopic transnazal al tumorilor maligne rinosinusale, putem enunța câteva reguli simple care pot ajuta chirurgul să aleagă corect această metodă terapeutică, în detrimentul unui abord extins, agresiv, mutilant de multe ori.

  1. În chirurgia modernă a tumorilor maligne rinosinusale, abordul exclusiv extern este deșuet, ineficient și în defavoarea pacientului. Această metodă terapeutică cu scop curativ trebuie înlocuită cu o cale combinată (chirurgie externă plus chirurgie endoscopică). Aportul pe care îl poate aduce endoscopia nu poate fi înlocuit nici de chirurgia microscopică (lipsa vederii laterale pe care o putem avea în schimb în câmpul operator utilizând opticile de 700, 900 și 1200)
  2. Utilizarea incorectă sau indicația eronată pentru utilizarea chirurgiei exclusiv endoscopice în abordul cancerului rinosinusal au determinat apariția unor rezerve în alegerea metodei.
  3. Este contraindicată chirurgia exclusiv endocopică în tumorile maligne rinosinusale:
  • extinse la peretele anterior al sinusului maxilar
  • extinse la oricare dintre pereții sinusului frontal
  • care invadează grasimea periorbitară, tractul lacrimal3
  • care invadează dura mater
  • care invadează țesutul celular subcutanat4

Orice altă tumoră cu excepția celor de mai sus poate fi tratată cu succes prin metoda exclusiv endoscopică, cu complicații intra și postoperatorii statistic mult diminuate față de metoda clasică, reducând dramatic timpul de spitalizare și de cicatrizare și readucând pacientul în societate fără afectarea aspectului său estetic sau funcțional5.

În ziua de astăzi discuțiile se opresc de cele mai multe ori la reducerea costului per pacient. Utilizarea chirurgiei endscopice nu duce la scăderea acestor costuri, chiar dacă durata de spitalizare este dramatic diminuată. Chirurgia endoscopică este prin excelența scumpă, având în vedere costurile foarte mari ale echipamentului. Nu poți spera să ai cele mai bune rezultate în aceste operații de înaltă complexitate în lipsa unui echipament high-definition de videoendoscopie, a posibilității de control CT/RMN intraoperator sau în unele cazuri în lipsa unui sistem performant de navigație chirurgicală computerizată.

Punând în balanță cele de mai sus cu calitatea vieții bolnavului, credem că este de datoria fiecaruia dintre noi să încercăm să aducem în beneficiul pacientului metodele cele mai moderne de tratament.

 

Bibliografie:

  1. D. Acheson, R. H. Cowdell, E. Hadfield, and R. G. Macbeth “Nasal cancer in woodworkers in the furniture industry.” Br Med J. 1968 Jun 8; 2(5605): 587–596. PMCID: PMC1991769
  2. Vergez S, Martin-Dupont N, Lepage B, De Bonnecaze G, Decotte A, Serrano E. “Endoscopic vs transfacial resection of sinonasal adenocarcinomas.” Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 May;146(5):848-53. 2: 10.1177/ 0194599811434903. Epub 2012 Jan 18.
  3. Castelnuovo PG, Belli E, Bignami M, Battaglia P, Sberze F, Tomei G. “Endoscopic nasal and anterior craniotomy resection for malignant nasoethmoid tumors involving the anterior skull base” Skull Base. 2006 Feb;16(1):15–18.
  4. Buchmann L, Larsen C, Pollack A, Tawfik O, Sykes K, Hoover LA. “Endoscopic techniques in resection of anterior skull base/paranasal sinus malignancies” Laryngoscope. 2006 Oct;116(10):1749–1754.
  5. Lund V, Howard DJ, Wei WI. Endoscopic resection of malignant tumors of the nose and sinuses. Am J Rhinol. 2007 Jan–Feb;21(1):89–94.
Programează-te