Planificarea atentă a operației. Oricât de banal ar suna, este foarte important să intri în operație cu un plan bine stabilit, conceput în liniște, cu câtva timp înainte. Cum se face asta? Cu RMN-ul în față, pe ecranul unui computer, studiind în cele mai mici detalii toate particularitățile leziunii (tumoră, anevrism, hernie de disc etc.), astfel ca în operație să nu existe surprize. În funcție de acestea, se decide poziția pe masa de operație (foarte importantă), unde facem incizia, cât de mare, la fel și voletul, pe unde ajungem la leziune etc. Această etapă este întotdeauna o muncă de echipă, în care fiecare membru (chirurg sau anestezist) este încurajat să-și expună părerile, pentru a putea alege cea mai bună soluție.
Neuro-anestezia modernă este o condiție obligatorie pentru o neurochirurgie de calitate, cu atât mai mult minim-invazivă. În primul rând, anestezia de calitate înseamnă că pacientul se trezește la sfârșitul operației în maxim 15 minute, fără toată pleiada de reacții adverse „clasice”: greață, amețeli, somnolență, dureri de cap etc. Durerile sunt minime, operațiile pe creier sau pe coloană fiind foarte bine suportate. Nu există restricții alimentare decât în primele 2-3 ore. Mobilizarea, la fel, se face cât mai repede posibil: de regulă, în primele 12 ore, chiar și pentru cele mai complicate și mai lungi proceduri.
Pe de altă parte, neuro-anestezia însemnă confort și pentru chirurg, nu doar pentru pacient. Prin scăderea presiunii intra-craniene pe care o asigură, aceasta oferă spațiu de lucru astfel încât să nu fie necesară retracția creierului sau apăsarea lui – ceea ce poate genera semne neurologice nenecesare.
Neuronavigația sau GPS-ul neurochirurgului este, în esență, un computer care realizează, pe baza RMN-ului, o reconstrucție 3D a capului pacientului; cu ajutorul acesteia, se face o corelație între această imagine și situația reală de pe masa de operație. În final, putem urmări în timp real ce se întâmplă cu instrumentele chirurgicale și unde se află, în raport cu tumora pacientului. Putem astfel să avem confirmarea și controlul a ceea ce facem: cât mai avem din tumoră și cum suntem plasați în raport cu creierul înconjurător, cu centrii nervoși importanți și cu vasele mari etc.
Cel mai mare avantaj este că putem, cu ajutorul neuronavigației, să ne centrăm incizia și voletul astfel încât să „nimerim” direct pe tumoră – cu un volet și o incizie cât mai mici. Pentru biopsia cerebrală, în care recoltăm un fragment mic de tumoră cu un ac special, neuronavigația ne permite să avem o precizie de sub 1 cm, pentru leziuni situate în profunzime.
Microscopul operator este obligatoriu în neurochirurgie, cu atât mai mult în cea minim-invazivă. Lucrând „pe gaura cheii”, adică printr-un volet mic, ai nevoie de mărirea și de lumina microscopului, lupele sau ochiul liber fiind depășite. În plus, microscoapele moderne dispun de facilități ca, de exemplu, conectarea la neuronavigație sau lumină infraroșie (ultravioletă) pentru tehnicile de fluorescență intra-operatorie folosite în operațiile pentru anevrisme sau tumori cerebrale.
Neuro-endoscopul este folosit în anumite situații în locul microscopului. Cel mai des, acesta este folosit în operația pentru adenom hipofizar prin nas, unde datorită endoscopului, se poate lucra printr-o singură nară, fără a deplasa sau rezeca septul nazal; singurul disconfort al pacientului, după operație, este o senzație ca de răceală (nu dureri, hemoragii, tamponament nazal, puncții lombare etc.).
Instrumentarul special, micro-chirurgical, este absolut necesar când lucrezi prin orificii mici. Pensele și celelalte instrumente ale epocii pre-microscopie pur și simplu nu au loc: sunt prea mari și prea stângace pentru a fi folosite în microneurochirurgie.
Neuromonitorizarea intra-operatorie. Tehnicile de neuromonitorizare intra-operatorie, sau de monitorizare neurofiziologică intra-operatorie, urmăresc să pună în evidență diferite structuri nervoase sensibile, prezente în câmpul operator, pe care chirurgul trebuie să le identifice precis și să le protejeze. Este vorba, în principal, despre nervi cranieni, spinali și periferici și de căile de conducere a impulsului nervos din substanța albă – deși, după cum vom vedea, aceleași tehnici se folosesc și pentru cartografierea scoarței cerebrale.
Necesitatea care a stat la baza dezvoltării acestui domeniu a fost „primum non nocere”, respectiv „în primul rând să nu faci rău”, cel mai important principiu al medicinii, transmis din generație în generație, de la Hipocrat, timp de aproape 2.500 ani.
Orice operație are riscurile ei, mai mari sau mai mici; unele dintre ele țin de anestezie, altele de sterilitate și asepsie, altele de sângerare, etc. Totuși, sunt operații în care există riscul de a produce leziuni ireversibile ale unor structuri nervoase sensibile, aflate în imediata vecinătate a tumorii (de exemplu) care trebuie îndepărtate, dar neinvadate de aceasta. Și cum ceea ce nu vezi nu poți proteja, este foarte important pentru noi să identificăm corect aceste structuri. Metodele electrofiziologice ne ajută să facem acest lucru atunci când simțul vizual nu este suficient, nici măcar sub microscop.
Cel mai bun exemplu este nervul facial și neurinomul de acustic, o tumoră benignă dezvoltată din teaca unuia din cei doi nervi vestibulari, care deplasează și deformează nervul facial fără a-l invada și, mai ales, fără a-i afecta funcționarea normală. În operație însă, de multe ori, este imposibil să identifici nervul facial cu ochiul liber sau chiar cu microscopul, ceea ce face ca de multe ori el să fie îndepărtat odată cu tumora sau distrus iremediabil. Pentu pacient, asta înseamnă o pareză facială completă, desfigurantă.
Evident, așa ceva nu este de dorit și, pentru a preveni asemenea complicații, s-au născut aceste tehnici de neuromonitorizare electrofiziologică intra-operatorie. Ce fac ele este, practic, să completeze simțurile chirurgului în operație, să-i arate structuri pe care nu le poate vedea nici cu cel mai performant microscop, dar de care trebuie să țină seama și să le protejeze. Așa cum anestezistul vede pe ecranul monitorului cum funcționează inima în timpul operației (care este tensiunea arterială, pulsul, oxigenarea etc.), la fel și neurochirurgul vede sau aude în timpul operației cum funcționează diverse părți ale sistemului nervos.
Cum se face?
Neuromonitorizarea intra-operatorie înseamnă, de fapt, stimularea electrică a unor structuri (nervi sau fibre nervoase) sau înregistrarea unor curenți electrici generați de transmiterea impulsului nervos prin aceste structuri. Întrucât funcționarea sistemului nervos se bazează pe transmiterea unor curenți electrici, este normal că și aceste tehnici se bazează tot pe curenți electrici.
Există două tehnici principale, în funcție de ce anume se monitorizează:
- Electrostimularea motorie directă, pentru nervii și fibrele motorii, care comandă mișcarea, se face aplicând un curent electric slab direct pe nerv; curentul se transmite distal, la mușchii inervați, unde se produce o mișcare care se înregistrează sau generează un semnal acustic.Același principiu se folosește și la stimularea scoarței cerebrale (cortexul) pentru a identifica diferiți centrii importanți de la acest nivel (ariile motorii, ariile limbajului etc).
- Înregistrarea de potențiale senzitive evocate se folosește pentru nervii senzitivi (inclusiv nervii cranieni cu rol senzitiv, cum sunt nervul acustic sau nervul optic), sau pentru fibrele care transmit sensibilitatea. Practic, nervul este stimulat permanent (de exemplu, pentru nervul auditiv, de un mic difuzor plasat în ureche) și se înregistrează niște semnale electrice produse de transmiterea acestui stimul. În momentul când chirurgul atinge nervul respectiv, transmiterea este afectată și acest lucru se vede pe ecranul monitorului.
Unde și când se folosește?
Stimularea nervului facial în chirurgia bazei craniului, în special operațiile pentru neurinom de acustic sau menigioame petroclivale. Nervul facial este un nerv subțire, dar destul de rezistent, și în aceste tumori el este fie mult deplasat și întins de către tumoră (neurinom), fie trece direct prin tumoră (meningiom) – în ambele situații însă, el funcționează bine de cele mai multe ori, iar pacientul nu are pareză facială. Cea mai mare provocare pentru chirurg, legat de acest nerv, este să îl păstreze funcțional și la sfârșitul operației.
În mod normal, nervul facial este bine vizibil în spațiul subarahnoidian, de-a lungul traseului său dinspre trunchiul cerebral, spre porul acustic intern. Atunci când acolo se dezvoltă o tumoră însă, nervul poate fi atât de mult deformat și de deplasat încât nu mai este vizibil. De aceea, ne bazăm pe electrostimulator, care este, în esență, un electrod subțire (ca un ac bont) legat, printr-un fir, la un aparat care generează un curent electric cu anumite caracteristici. Când este nervul stimulat, se transmite acest curent la musculatura feței, unde se produce o contracție musculară; aceasta, la rândul ei, generează un curent electric înregistrat de niște electrozi înfipți în mușchii feței (de obicei, orbicularul gurii și orbicularul ochiului). Pe ecranul monitorului se afișează o undă (ca un traseu EKG) și, concomitent, aparatul emite un sunet care avertizează chirurgul că a stimulat nervul facial. De multe ori, acest sunet este singurul indiciu pe care îl avem că nervul facial este întreg și funcționează la sfârșitul operației – acesta poate fi atât de deformat și etalat pe suprafața tumorii, încât nu poate fi distins vizual și, practic, știm că e acolo doar pentru că îl stimulăm.
În ziua de azi, nu se poate concepe o operație pentru neurinom de acustic sau altă tumoră de unghi pontocerebelos, fără monitor de nerv facial – fără acesta, riscul de pareză facială completă (permanentă) este de peste 50%, iar cu acesta, sub 2%.
Aceeași tehnică se poate folosi și în cazul altor nervi cranieni cu funcție motorie (nervul trigemen – mandibular, nervul glosofaingian, spinal accesor) sau al nervilor spinali și periferici.
Monitorizarea nervului acustic – potențialele auditive evocate. Se folosește tot în chirurgia neurinomului de acustic sau a altor tumori de unghi ponto-cerebelos care afectează nervul cohlear (acustic). Această tehnică este utilă atunci când auzul nu este pierdut complet, unul din scopurile operației fiind păstrarea lui.
Practic, se folosește un mic difuzor plasat în ureche, care emite permanent un sunet (click-uri), ceea ce determină transmiterea unui impuls nervos spre creier. Acest impuls este monitorizat cu ajutorul unor electrozi. Când, în timpul operației, nervul este atins, se modifică transmiterea impulsului prin el, și apare o modificare și pe traseul monitorului. În acel moment, chirurgul se oprește din ceea ce făcea și așteaptă ca nervul să-și revină la parametrii normali de funcționare.
Monitorizarea potențialelor auditive de trunchi cerebral este o tehnică foarte utilă, care permite păstrarea unui auz funcțional în majoritatea cazurilor. Din păcate însă, de multe ori, pacienții și-au pierdut deja auzul și el nu va fi recuperat după operație.
Într-o formă ușor modificată, dar aceeași ca principiu de funcționare, se poate monitoriza și nervul optic.
Potențialele somato-senzoriale evocate – în operațiile pe măduvă sau pe coloana vertebrală. Se monitorizează funcționarea căilor de transmitere a senzațiilor tactile de la nivelul membrelor. Principiul este similar celui de la stimularea auditivă: se generează un stimul periferic și se înregistrează o undă electrică produsă de el pe scoarța cerebrală. Atunci când fibrele prin care trece acest impuls sunt perturbate în timpul operației, se modifică traseul de pe monitor și neurochirurgul știe că trebuie să se oprească.
Potențialele motorii evocate – asemănător celor senzoriale, se utilizează în intervențiile pe măduvă sau care pun în pericol căile piramidale, fibrele care transmit impulsul nervos (comanda) de la centrii motori către măduvă sau trunchiul cerebral.
Pentru stimularea ariilor de comandă ale mișcării se folosește fie un curent electric aplicat pe pielea capului imediat deasupra zonei respective, fie – mai recent – un câmp magnetic. Ambele metode determină un impuls nervos, care se propagă de-a lungul căilor din substanța albă către trunchiul cerebral și măduvă și, de acolo, prin nervii periferici la mușchi, unde produce o contracție musculară. Această contracție este înregistrată cu ajutorul unor electrozi, generând o undă pe ecranul monitorului. Scăderea amplitudinii componentei D (directe) are cea mai mare importanță, fiind predictivă pentru rezultatul operației.
Neuromonitorizarea intra-operatorie este una din condițiile semnificative ale succesului neurochirurgical. Asemenea marilor centre din lume, BRAIN Institute o utilizează în mod curent, făcând parte dintre tehnicile noastre obișnuite.
Tehnica chirurgicală este cea mai importantă, dar are nevoie de toate cele de mai sus. Există câteva principii la care ținem foarte mult și pe care încercăm să le respectăm la fiecare operație.
Folosim cât mai mult posibil coridoarele naturale, spațiile dintre circumvoluțiunile creierului sau de la baza lui (șanțuri și cisterne arahnoidiene), astfel încât să producem cât mai puține traume țesutului cerebral, să întrerupem cât mai puține fibre. Când acest lucru nu este posibil, și trebuie să trecem prin țesut normal pentru a ajunge la leziune, alegem întotdeauna o zonă a creierului așa-zis ne-elocventă, adică unde nu vom produce un deficit neurologic (pareză, tulburare de limbaj etc) – astfel, coridorul de lucru va fi cât mai îngust și mai scurt posibil. Obiectivul nostru este să nu vedem pe RMN-ul de control pe unde am ajuns la tumoră.
Nu folosim retractoare decât în cazuri excepționale. Prin poziționarea și eliberarea de lichid cefalo-rahidian obținem un creier moale, relaxat, pe care nu va fi nevoie să aplicăm presiune pentru a ajunge la leziune. De multe ori, în neurochirurgia clasică, folosirea depărtătoarelor producea niște contuzii cerebrale supărătoare, care se manifestau prin deficite neurologice, uneori permanente. Vrem să evităm aceste situații, și de aceea folosim depărtătoarele la minim sau chiar deloc.
Respectăm structurile anatomice, nu coagulăm vase decât dacă este absolut necesar. De multe ori, putem opri o sângerare, fără a întrerupe circulația sângelui prin vas. Credem că nervii cranieni, arterele și venele creierului sunt egal importante și le păstrăm cu orice efort. Adeseori, suntem nevoiți să lăsăm o pojghiță de tumoră pe un vas sau pe un nerv, pentru a-l păstra funcțional – mai bine un mic rest tumoral, decât un pacient cu hemipareză sau pareză facială.
Refacem anatomia. Închidem întotdeauna dura mater, repunem capacul osos, suturăm mușchiul, fascia și pielea ca straturi separate, pentru a reface anatomia normală. Este foarte important acest timp al operației și acordăm atenție celor mai mici detalii, astfel încât să nu avem complicații locale (sângerări, scurgeri de lichid cefalo-rahidian, infecții etc).Pentru confortul pacientului, folosim fire resorbabile, pentru care nu va fi nevoit să vină să le scoatem.
Aplicând toate aceste principii, operațiile neurochirurgicale devin mai ușoare nu doar pentru pacient ci, paradoxal, și pentru chirurg. Timpii ne-esențiali ai operației, deschiderea și închiderea, se scurtează la minim și toată energia poate fi focalizată pe timpul principal al intervenției, operația propriu-zisă. Folosind microscopul operator și instrumentarul ultraspecializat, neurochirurgul modern se mișcă în jurul voletului ca un dansator pentru a putea aborda leziunea din toate unghiurile posibile. Dintre toate cerințele expuse, pentru a face neurochirurgie minim-invazivă de calitate, sunt esențiale experiența și determinarea operatorului.