HEMANGIOM MIXT CAVERNOS-CAPILAR RINOETMOIDAL – REZECȚIE ENDOSCOPICĂ TRANSNAZALĂ prezentare de caz

Posted on by Bogdan

 

RHINOETHMOIDAL MIXT CAVERNOUS-CAPILLARY HEMANGIOMA –

ENDOSCOPIC TRANSNASAL RESECTION

case report

 

Abstract:

Haemangiomas are benign vascular tumours, which originate în the skin, mucosae and deep structures such as bones, muscles and glands. Hemangiomas have capillary, cavernous, mixed, and hypertrophic subtypes1,2. When these neoplasms rarely arise în the nasal cavity, they are predominantly capillary and are found attached to the nasal septum. Cavernous haemangiomas, on the other hand, are more likely to be found on the lateral wall of the nasal cavity. The case is presented of a mixt cavernous-capillary haemangioma, arișing from the mucosa of the posterior and superior nasal septum, în a 62-year-old female, successfully treated by the trans-nasal endoscopic excișion technique.

Keywords: rhinoethmoidal hemangiomas, endoscopic approach

Rezumat:

Hemangioamele sunt tumori vasculare benigne, care își au originea în piele, mucoase și structuri profunde precum oase, mușchi și glande. Hemangioamele au subtipuri capilare, cavernoase, mixte și hipertrofice1,2. Aceste tumori sunt rar identificate în cavitatea nazală și când ele sunt înâlnite aici – sunt predominant capilare și se găsesc atașate de septul nazal. Hemangioamele cavernoase, pe de altă parte, sunt mai probabil să fie găsite pe peretele lateral al cavității nazale. În lucrarea aceasta este prezentat cazul unui hemangiom mixt cavernos-capilar, cu originea la nivelul porțiunii postero-superioare a septului nazal, la o femeie de 62 de ani, tratată cu succes prin excizie endoscopică transnazală.

Cuvinte cheie: hemangiom rinoetmoidal, abord endoscopic

 

Hemangiomul nazal a fost descris pentru prima dată de Poncet și Dor în 1897, ca botriomicoză umană5.  Hemangiomul mixt cavernos-capilar este foarte rar întâlnit la nivelul cavității nazale. Imagistic apar la CT semne de remodelare osoasă, iar la RMN leziunea apare hipointensă în T1 și hiperintensă la T2 (indică absența sângelui coagulat)3. In antecedente pacienții descriu episoade frecvente de epistaxis, obstrucție nazală, cefalee rebelă la analgezice și rinoree mucopurulentă în tumorile voluminoase care impiedică drenajul sinusal.

Vă prezentăm în lucrarea actuală cazul unei paciente în vârstă de 62 de ani, fără comorbidități, ce se prezintă la spital pentru obstrucție nazală persistentă dreaptă, epistaxis anterior și posterior drept, cefalee pulsatilă episodică, rezistentă la tratamentul analgezic, hiposmie și rinoree mucopurulentă dreaptă cu drenaj postnazal, epiforă OD.

Sub tratament antibiotic și hemostatic se intervine chirurgical cu AG-IOT. Inspecția endoscopică intraoperatorie a foselor nazale pune în evidență o laterodeviere discretă către stânga a septului nazal și o formațiune tumorală voluminoasă, de culoare gri violaceu, intens sângerandă la palpare, cu degenerări polipoide limitrofe, ocupă în întregime fosa nazală dreaptă. Tumora creează efect de masă asupra cornetelor nazale mijlociu și superior drept, pe care le lateralizează și le aduce în contact cu peretele intersinusonazal drept și plonjează spre rinofaringe, obstruând cadrul choanal de această parte. Formațiunea tumorală are originea la nivelul ¼ superioare a septului nazal în jumătatea sa posterioară, infiltrează parcelar cartilajul septal și mucoasa septală de partea stangă și dislocă septul nazal spre stânga; secreții mucopurulente de însoțire la nivelul meatului mijlociu drept și al rinofaringelui. Această formațiune a favorizat o retenție lichidiană la nivelul sinusurilor maxilar, sfenoid și frontal drept, toate aceste cavități fiind pline cu un conținut mucopurulent (fig.1).

   

Fig 1: aspect CT preoperator

Se infiltrează Acid Tranexamic intratumoral (Exacyl 100mg/ml, 5ml) și se practică ablația completă macroscopic a formațiunii tumorale după debulking tumoral cu microdebriderul. Rezecție piece-meal cu ajutorul instrumentarului rece și al microdebriderului, cu trimiterea pieselor la examen Hp și IHC. Se rezecă baza de implantare a tumorii împreună cu porțiunea de cartilaj septal și mucoasă septală stângă infiltrate tumoral, cu trimiterea piesei la examenul Hp. Se transmit catre examen Hp marginile de rezecție – fragmente din lama perpendiculară a etmoidului si din rostrumul sfenoidal. Drenajul endoscopic al sinusurilor paranazale afectate pe partea dreaptă.

Hemostază eficientă (radiofrecvență fulgurație monopolar 10W). Pacienta nu necesită tamponament nazal (fig.2).

   

Fig. 2: stg.- aspectul tumorii preop., dr.- zona de inserție tumorală la finalul intervenției.                                                                1. Cornet mijlociu drept, 2. Cornet superior drept, 3. Șinus sfenoid drept, 4. Cornet superior stâng, 5. Cornet mjlociu stâng, 6. Sept nazal, 7. Marginile bazei de implantare tumorală

La finalul intervenției pacienta este transportată în compartimentul de radiologie unde efectuează CT sinusuri paranazale cu substanță de contrast. Examinarea confirmă ablația tumorală macroscopic completă (fig.3)

 

Fig. 3: CT coronal preop-postop

Rezultatul examenului IHC:  Aspectul morfologic și profilul IHC sunt compatibile cu diagnosticul de hemangiom capilar lobular ulcerat, cu focare cu arhitectură de tip cavernos. WHO/IARC ICD-O 2017:9120/0. Ki67 pozitiv cu o valoare de 10% la nivelul proliferării vasculare. Marginile de rezecție indemne, rezecție integrală.

 

Concluzii:

Hemangioamele trebuie tratate deoarece au potențialul de a provoca variate complicații de vecinătate prin remodelarea structurilor din jur, dar și datorită riscurilor de complicații hemoragice. Terapiile medicamentoase precum steroizii, interferonul și vincristina pot fi utilizate în tratamentul medical al hemangioamelor6. Utilizarea acestor medicamente însă este limitată din cauza numărului mare de efecte adverse. Propranololul, care este un beta-blocant neselectiv, a fost introdus pentru prima dată de Leaute-Lebeze și s-a raportat că poate fi utilizat în siguranță în multe studii ulterioare4. Embolizarea cu arteriografie superselectivă poate fi utilizată în cazurile cu componentă arterială sau fistulă arteriovenoasă.

Excizia chirurgicală rămâne totuși tratamentul de elecție pentru tratamentul hemangioamelor nazale. Toți pacienții pot fi tratați cu succes printr-un abord chirurgical endoscopic minim invaziv, cu un management eficient al compllicațiilor intraoperatorii și fără deficite estetice postoperatorii.

 

Bibliografie:

  1. Ahmet Baki . Nasal Cavity Hemangiomas. Maxillofacial Surgery and Craniofacial Deformity – Practices and Updates, 2020, DOI: 10.5772/intechopen.90137
  2. Çaylakli F, Çagici AC, Hürcan C, Bal N, Kizilkiliç O, Kiroglu FMD. Cavernous hemangioma of the middle turbinate: A case report. Ear, Nose, & Throat Journal. 2008;87(7):391-393
  3. Chi TH, Yuan CH, Chien ST. Lobular capillary hemangioma of the nasal cavity: A retrospective study of 15 cases în Taiwan. Balkan Medical Journal. 2014;31(1):69-71. DOI: 10.5152/balkanmedj.2014.13178
  4. Hsu TC, Wang JD, Chen CH, Chang TK, Wang TM, Chou CM, et al. Treatment with propranolol for infantile hemangioma în 13 Taiwanese newborns and young infants. Pediatrics and Neonatology. 2012;53:125-132
  5. Puttgen KB, Pearl M, Tekes A, Mitchell SE. Update on pediatric extracranial vascular anomalies of the head and neck. Child’s Nervous System. 2010;26(10):1417-1433
  6. Puxeddu R, Berlucchi M, Ledda GP, Parodo G, Farina D, Nicolai P. Lobular capillary hemangioma of the nasal cavity: A retrospective study on 40 patients. American Journal of Rhinology. 2006;20(4):480-484