TRANSNASAL ENDOSCOPIC APPROACH OF THE MAXILLARY KERATOCYST
Rezumat:
Keratochisturile odontogenice sunt leziuni benigne ale regiunii maxilo-mandibulare, cu potențial mare de creștere și care au că rezultat în timp – o distrugere osoasă semnificativă. Prezența mai multor keratochisturi odontogenice poate fi asociată cu sindromul Gorlin-Goltz. Keratochisturile odontogenice sunt de obicei asimptomatice și sunt diagnosticate accidental prin investigații radiologice de rutină.
Pentru tratamentul keratochistului se poate efectua o decompresie cu tub de drenaj, marsupializare transorală sau marsupializare sinusală maxilară însă excizia chirurgicală completă rămâne tratamentul de elecție. În ultimii ani abordarea endoscopică transnazală pentru keratochistul de sinus maxilar a devenit populară, datorită capacității de îndepărtare completă a leziunii, fără a devitaliza dentiția din proximitate și cu o recuperare postoperatorie rapidă.
Cuvinte cheie: keratochist, chirurgie endoscopică sinsusală
Abstract:
Odontogenic keratocysts are benign lesions of the maxillo-mandibular region, with high growth potential and, as time passes, significant bone destruction can result. The presence of several odontogenic keratocysts may be associated with Gorlin-Goltz syndrome. Odontogenic keratocysts are usually asymptomatic and are accidentally diagnosed by routine radiological investigations.
For the treatment of keratocysts, a decompression with drainage tube, transoral marsupialization or maxillary sinus marsupialization can be performed, but complete surgical excision still stands as the treatment of choice. In recent years, the transnasal endoscopic approach for maxillary sinus keratocyst has become popular, due to its ability to completely remove the lesion, without devitalizing nearby dentition and rapid postoperative recovery.
Keywords: keratocyst, endoscopic sinus surgery
Reclasificat în 2005 de către Organizația Mondială a Sănătății că tumoră benignă, keratochistul odontogen este o leziune intraosoasă a maxilarului cu un comportament invaziv și distructiv, o rată de recurență stabilită în literatura de specialitate între 26% și 62,5% și aspecte histologice specifice. Leziunile sunt asimptomatice, dar în cazurile severe pot să apară și deformări osoase, tumefacții și durere locală. Prezența mai multor chisturi asociate cu nevi bazocelulari se regăsește în cadrul sindromului Gorlin-Goltz. Incidența de vârf este în deceniul 2-3 de viață, mai frecvent întâlnit la bărbați decât la femei (raportul este de 1,5:1)
Keratochistul odontogen are o corticală osoasă dură care îl separă de cavitatea sinusului maxilar (fig. 1). Capsula este fibroasă, dură (epiteliu scuamos stratificat parakeratinizat) și conținutul poate fi lichidian clar, asemănător cu transudatul plasmatic sau material proteic cremos, cazeos, gleros (resturi keratinacee). Mulți cercetători au fost de acord că leziunea primordială provine din resturile celulare ale laminei dentare și creșterea sa este legată de activitatea enzimatică sau de factori neidentificați.
Fig.1: G.L. ♀ 65 de ani. Aspect preoperator, keratochist dentiger – cu dinte inclus,
rezolvat endoscopic transnazal, abord prin meatul mediu drept
Pentru tratamentul keratochistului au fost utilizate metode diferite, de la minimă marsupializare a keratochistului sau instalarea unui tub de dren pentru scăderea treptată în volum a tumorii chistice până la rezecția în bloc cu margini de siguranță, proceduri extrem de agresive care de multe ori necesită și proceduri chirurgicale de reconstrucție.
Chirurgii oromaxilofaciali abordează minim invaziv keratochistul transoral și realizează o marsupializare orală printr-o fereastră chirurgicală între mucoasa bucală și peretele chistic. O altă metodă constă în decompresia leziunii prin instalarea unui tub de dren ancorat la mucoasa jugală. Leziunea chistică se micșorează lent în timp după drenaj sau marsupializare. Tumorile sunt mai puțin predispuse la infecție pentru că interiorul cavității poate fi drenat eficient.
După ce au renunțat la abordul extern facial (de ex. incizia Weber-Ferguson), chirurgii ORL-iști au îmbunătățit metoda prin abordul endoscopic și marsupializarea transnazală intrasinusală. Aceasta nu necesită tuburi de drenaj și suprainfecția cu bol alimentar nu mai poate avea loc. În plus, infecția este ameliorată prin prezența unui clearence mucociliar care în mod natural reduce contaminarea bacteriană a sinusului maxilar respectiv.
Autorii doresc să sublinieze că printr-un abord endoscopic transnazal, se poate merge mult mai departe decât o simplă marsupializare, keratochistul poate fi rezecat în totalitate. Polul superior al keratochistului este de cele mai multe ori foarte dificil de penetrat. În unele cazuri a fost necesară o maxilectomie medială endoscopică modificată tip IIa pentru a avea acces cu pense Kerrison la polul superior al keratochistului. Au existat și intervenții chirurgicale în care am sacrificat o parte din instrumentarul chirurgical pentru a putea traversa peretele osos al keratochistului abordat prin meatul mediu, sub controlul opticilor angulate de 700 și 900. Intraoperator au cedat o serie de pense Heuwieser, Seekere de ostium maxilar sau chiar chiurete Kuhn-Bolger la 900.
După ridicarea corticalei osoase, întâlnești cămașa fibroasă a formațiunii, care este și ea dificil de traversat și mai ales de decolat de pe pereții sinusali (este foarte aderentă și bine vascularizată). Pentru incizia acestei cămăși fibroase am modificat un Sickle Knife, am angulat la 900 porțiunea terminală a acestui instrument. Pentru a lărgi fereastra superioară de abord în tavanul formațiunii, noi am utilizat tot de la Storz pensele Stammberger Punch pentru sinusul frontal și bineînțeles, lamele de shaver angulate la 650. Procedura nu este lipsită de sângerare la decolarea cămășii fibroase cu pensele Heuwieser de diverse angulații, de pe pereții sinusali. Hemostaza se poate realiza cu ușurință, utilizând aspiratorul cauter monopolar, varianta maleabilă Simmen de 3,5mm diametru de la Storz, sau varianta maleabilă cu diametrul de 4,3mm de la Sutter.
Fig. 2,3: B.D.A. ♀ 48 de ani. Keratochist sinus maxilar stâng aspect preoperator si la 6 luni postoperator. La 3 luni de la intervenție s-a realizat și o adiție de os pe acea parte, integrată perfect, fără reacție edematoasă supraiacentă.
Fig. 4,5: S.A.♂ 56 de ani, aspect preoperator și la 4 luni postoperator
Din datele înregistrate din 2006 și până în prezent, am identificat în activitatea noastră 21 de cazuri de keratochist, toate fiind abordate endoscopic transnazal, prin meatul mediu. O rezecție minuțioasă a cămășii fibroase a formațiunii a dus la o lipsă a identificării unor recidive în aceste cazuri, sub rezerva neprezentării la controalele la distanță a tuturor pacienților. Protocolul nostru indică pacienților să se prezinte anual la control în primii 5 ani postoperator și la 2 ani ulterior. Cea mai corectă evaluare la distanță se realizează bineînțeles, prin examenul CT de sinusuri paranazale.
Excizia chirurgicală rămâne singurul tratament de elecție. În ultimii ani abordarea endoscopică transnazală a devenit populară datorită capacității sale de îndepărtare completă a keratochistului, fară a modifica dramatic anatomia de vecinătate și cu o recuperare postoperatorie rapidă a pacientului.
Bibliografie:
- Alhashim FY, Almarhoon FS, Alhashim HY, Moumen A. Endonasal endoscopic management of different cases of dentigerous cysts and ectopic teeth. J Surg Case Rep. 2021 Apr 19;2021(4):rjab099. doi: 10.1093/jscr/rjab099. eCollection 2021 Apr.PMID: 33897999
- Giuliani, M., Grossi, G.B., Lajolo, C., Bisceglia, M. & Herb, K.E. (2006) Conservative management of a large odontogenic keratocyst: report of a case and review of the literature. J. Oral Maxillofac. Surg., 64, 308-316.
- Marino MJ, Luong A, Yao WC, Citardi MJ (2018) Management of Odontogenic Cysts by Endonasal Endoscopic Techniques: A Systematic Review and Case Series. Am J Rhinol Allergy 32: 40-45.
- McCormick JP, Hicks MD, Grayson JW, Woodworth BA, Cho DY. Endoscopic Management of Maxillary Sinus Diseases of Dentoalveolar Origin. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2020 Nov;32(4):639-648. doi: 10.1016/j.coms.2020.07.011. Epub 2020 Sep 2.PMID: 32891537
- Ohki, M. (2012) Transnasal marsupialization using endoscopic sinus surgery for treatment of keratocystic odontogenic tumor in maxillary sinus. Case Rep. Otolaryngol., 2012, 281402.